अनुसूची–६

(नियम २६ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

सशस्त्र प्रहरी कर्मचारीको वैयक्तिक विवरण (सिटरोल) को ढाँचा

फाराम नं. ०१

१.    सशस्त्र प्रहरी कर्मचारीको पूरा नाम र थर :–

२.    स्थायी ठेगाना :–

अञ्चल :–

जिल्ला :–

गाउँ/नगर :–

वडा नं. :–

गाउँ/टोल :–

ब्लक नम्बरः–

३.    अस्थायी ठेगाना,–

अञ्चल :–

जिल्ला :–

गाउँ/नगर :–

वडा नं. :–

गाउँ/टोल :–

ब्लक नम्बरः–

४.    घर भएको जिल्ला :–

५.    जन्मेको मिति :–

साल :           महिना :         गते :

६.    नागरिकता :–

७.    धर्म :–

८.    लिङ्ग :–

९.    हुलिया :–

१०.   विवाहित भए पति/पत्नीको नाम :– श्री/श्रीमती

११.   पति/पत्नीको पेशा :–

१२.   छोराको सङ्ख्या :–

१३.   छोरीको सङ्ख्या :–

१४.   बाबुको नाम :–

१५.   बाबुको पेशा :–

१६.   बाजेको नाम :–

१७.   इच्छाएको व्यक्तिको :–

नाम, थर :–

ठेगाना :–

अञ्चल :–

जिल्ला :–

गाउँ/नगर :–

वडा नं. :–

गाउँ/टोल :–

ब्लक नम्बर :–

१८.  नियुक्तिको विवरण:–

कार्यालयको नाम :–

कर्मचारीको निजसँग सम्बन्ध :–

पद :–

श्रेणी :–

सेवा/समूह :–

नियुक्ति मिति :–

साल :           महिना :–           गते :–

१९.   यस अघि सरकारी सेवामा रही स्थायी पदमा काम गरेको भए सोको विवरण :–

कार्यालयको नाम :–

पद :–

श्रेणी :–

नियुक्ति मिति :–

छोडेको मिति :–

माथि लेखिएको विवरण ठीक छ । सरकारी सेवाको निमित्त अयोग्य हुनेगरी मलाई कुनै सजाय भएको छैन । कुनै  कुरा झुठो लेखिएको वा जानाजानी साँचो कुरा दबाउने लुकाउने उद्देश्यले लेखिएको ठहरे कानून बमोजिम सजाय स्वीकार गर्नेछु भनी सही छाप गर्ने :–

 

कर्मचारीको दस्तखतः–                                                                 प्रमाणित गर्ने कार्यालय प्रमुखको

(बुढी औलाको छाप)                                  दस्तखतः–

 

कार्यालयको छापः–

सशस्त्र प्रहरी कितावखानाले प्रयोग गर्नेः–

कर्मचारीको स्थायी परिचय

(आई. डि) नं:

विभागीय प्रमुख वा अधिकार

प्राप्त अधिकृतको दस्तखत :–

कार्यालयको छाप :–

 

 

फाराम नं. ०२

सेवाको विवरण

सशस्त्र प्रहरी कर्मचारीको नामM                                                          स्थायी परियच –आई.डि._ नं.
क्र.सं.   ०१	सेवा र पद ०२	पदको नाम ०३	श्रेणि   ०४	कार्यालयको नाम ०५	नयाँ नियुक्ती सरुवा बढुवा ०६	वहाली मिति ०७	निर्णय मिति ०८	तलब   ०९	भत्ता   १०	किताब दर्ता पाना नं. -सशस्त्र प्रहरी कितावखानाले भर्ने_ ११	कैफियत १२

 

फाराम नं.०३

शैक्षिक योग्यता, तालीम, सेमिनार, सम्मेलन

(एस.एल.सी. र सो भन्दा माथिको उच्चतम उपाधि सम्मको शैक्षीक योग्यता)

सशस्त्र प्रहरी कर्मचारीको नामM                                                          स्थायी परियच (आई.डि._ नं.
क्र.सं.   ०१	शैक्षीक उपाधि ०२	अध्ययनको विषय ०३	अध्ययन  अवधि		श्रेणि   ०६	शिक्षण संस्थाको		तालीम सेमिनार वा सम्मेलनको विवरण ०९	कैफियत १२
			देखि ०४	सम्म ०५		नाम ०७	ठेगाना ०८

 

फाराम नं: ०४

नेपाल सरकारबाट प्राप्त बिभूषण, प्रशंसापत्र

सशस्त्र प्रहरी कर्मचारीको नामMM–			स्थायी परियच (आई.डि._ नं.
क्र.सं. ०१	बिभुक्षण प्रशंसापत्रको बिवरण ०२	प्राप्त मिति ०३	बिभुषण / प्रशंसापत्र पाएको कारण ०४	सहुलियत ०५

 

 

फाराम नं: ०५

बिभागीय सजायको बिबरण

सशस्त्र प्रहरी कर्मचारीको नामः–				स्थायी परियच (आई.डि.) नं.
क्र.सं. ०१	सजायको प्रकार ०२	सजायको आदेश मिति ०३	पनरावेदनको			कैफियत ०६
			ठहर ०४		मिति ०५

 

फाराम नं. ०६

बिदा र औषधि उपचार खर्चको अभिलेख

 

सशस्त्र प्रहरी कर्मचारीको नाम :                   स्थायी परिचय (आई. डि) नं:

घर विदा

बिरामी बिदा

प्रसुति बिदा

प्रसुति स्याहार बिदा

अध्ययन बिदा

गयल

उपचार खर्च

कैफियत

जम्मा

खर्च

बाँकी

जम्मा

खर्च

बाँकी

जम्मा

खर्च

बाँकी

जम्मा

खर्च

बाँकी

जम्मा

खर्च

बाँकी

मिति

रकम

१

२

३

४

५

६

७

८

९

१०

११

१२

१३

१४

१५

१६

१७

१८

१९

फा नं. ०७

विभिन्न भौगोलिक क्षेत्रहरुमा काम गरेको विवरण

सशस्त्र प्रहरी कर्मचारीको नामMM–									स्थायी परियच (आई.डि._ नं.
क्र.सं.	अवधिदेखि सम्म		पदस्थापन भएको स्थान वा क्षेत्र	काम गरेको स्थान वा क्षेत्र	यो चिन्ह (ü) दिई काम गरेको क्षेत्रको वर्ग बनाउने				सम्बन्धित कर्मचारी वा प्रमाणित गर्ने अधिकृतको दस्तखत	कैफियत
०१	०२	०३	०४	०५	०६				०७	०८
					क	ख	ग	घ
०१
०२
०३

 

सशस्त्र प्रहरी कर्मचारीको नाम:                          स्थायी परिचय (आई.डि) नं:

 

माथि उल्लेख भए बाहेक थपघट गर्नु पर्ने भए सशस्त्र प्रहरी किताबखानाले गर्ने,-

१) ठेगाना परिवर्तन :-

२) इच्छाएको व्यक्ति परिबर्तन भएमा सोको बिबरण :-

३) अन्य कुनै बिबरण थपघट भएमा सोको बिबरण :-

सम्बन्धित कर्मचारीको,-                               प्रमाणीत गर्ने अधिकृतको,-

दस्तखत :-                                                 दस्तखत :

मिति :-                                                         मिति :-